No final de 2025, foi concluído o julgamento e publicado o acórdão da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265 pelo Supremo Tribunal Federal (STF). Essa ação tratou da constitucionalidade das alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022 na legislação dos planos de saúde, representando um marco significativo sobre como os tribunais devem avaliar os pedidos de cobertura de tratamentos e medicamentos que não estão previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O relator da ação, ministro Luís Roberto Barroso, deixou claro que o rol da ANS continua sendo a referência fundamental para os planos de saúde. Embora a cobertura de procedimentos e medicamentos listados tenha recebido ênfase, isso não implica em uma negação absoluta dos tratamentos fora dessa lista. Pelo contrário, a decisão requer uma análise mais detalhada e rigorosa antes de se impor esse custo às operadoras de planos de saúde.
Um aspecto central da decisão é a fixação de cinco requisitos cumulativos que devem ser atendidos para que um procedimento ou tratamento não listado na lista oficial possa ser custeado por meio de decisão judicial. Como exposto no voto do relator, a autorização que deve ser solicitada à operadora exige o cumprimento dos seguintes requisitos:
- Prescrição médica ou odontológica habilitada: É necessário que exista um laudo ou receita assinada por um profissional de saúde qualificado.
- Negativa/pedidos à ANS: Não deve haver uma negativa clara de cobertura por parte da ANS, nem pendências de análise na Proposta de Atualização do Rol (PAR), o que evita que o poder judiciário supra o processo normativo de atualização.
- Ausência de alternativa no rol: Não deve haver uma terapia equivalente que já esteja coberta obrigatoriamente pela ANS para a mesma situação clínica. Em outras palavras, somente se não há outra opção “oficial” é que se poderá considerar o pedido.
- Prova robusta de eficácia e segurança: O tratamento deve ter respaldo na medicina baseada em evidências, utilizando estudos de alto nível, como ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas, que comprovem seu benefício. Este critério substitui a mera recomendação indicativa, demandando uma comprovação mais sólida.
- Registro na Anvisa: O produto, seja medicamento ou dispositivo, deve possuir registro sanitário válido, o que garante um padrão mínimo de qualidade.
Além disso, o STF impôs deveres processuais obrigatórios aos juízes ao analisarem pedidos de cobertura fora do rol da ANS. Entre esses deveres estão: (i) exigir prova de que houve um pedido prévio à operadora e a respectiva negativa ou demora excessiva; (ii) avaliar a decisão de não-incorporação pela ANS, sem entrar no mérito técnico administrativo; (iii) verificar os requisitos com pareceres de especialistas ou consultas aos Núcleos de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS); e, se o pedido for deferido, (iv) notificar a ANS sobre a possível inclusão do procedimento na lista oficial. Essas diretrizes estabelecem um modelo processual obrigatório, com o intuito de evitar decisões baseadas apenas em laudos médicos sem a devida avaliação técnica.
Com essa decisão, o STF buscou equilibrar dois princípios essenciais: o direito do consumidor e do paciente de acessar as terapias necessárias, e a sustentabilidade econômico-financeira das operadoras e do sistema de saúde suplementar, evitando decisões judiciais que possam gerar risco sistêmico.
Dessa forma, decisões que concedam tutelas de urgência sem atender a esses requisitos são consideradas nulas e podem ser objeto de Reclamação Constitucional. Resumindo, a ADI 7265 reforça um modelo intermediário entre a caracterização taxativa e exemplificativa do rol, estabelecendo critérios rigorosos que procuram balancear a inovação terapêutica com a sustentabilidade econômico-financeira do sistema de saúde suplementar.
Ignorar esses requisitos pode resultar em violação da decisão vinculante, gerando insegurança jurídica e risco sistêmico com potenciais efeitos financeiros bilionários, conforme apontado em estudos mencionados durante o julgamento.
Na prática, a ADI 7265 traz mais segurança para operadoras, advogados, juízes e usuários de planos de saúde, pois altera profundamente a dinâmica de custeio de tratamentos não listados. Isso também proporciona maior previsibilidade atuarial para as operadoras, permitindo que, com a certeza de que só serão obrigadas a custear procedimentos respaldados por evidências robustas, possam estabelecer mensalidades com menos risco de surpresas judiciais, como gastos exorbitantes com medicamentos e tratamentos que não cumprem os requisitos estabelecidos.
No âmbito do Judiciário, a decisão vinculante acentua a necessidade de rigor técnico nas decisões, aumentando a responsabilidade dos magistrados em basear suas escolhas em provas técnicas — especialmente as do NATJUS — e não apenas na suposta urgência do caso em questão. Contudo, observa-se que algumas decisões ainda têm flexibilizado esses padrões, resultando em um número considerável de recursos, o que sobrecarrega a segunda instância.
<pAlém disso, a ANS tem a incumbência de fortalecer o processo de atualização de sua lista de cobertura. Consta que os casos em que a urgência for deferida devem ser encaminhados para análise de inclusão nos eventos obrigatórios. As operadoras, por sua vez, precisam organizar procedimentos internos, incluindo o monitoramento de pesquisas científicas e a documentação adequada em seus pedidos, além de antecipar, sempre que possível, suas solicitações à ANS.
Esse novo cenário tende a diminuir coberturas “automatizadas” com base em indicações médicas genéricas e aumenta a necessidade de uma análise rigorosa da eficácia. Ao mesmo tempo, tratamentos relacionados a medicamentos de alto custo ou inovadores devem ser respaldados por evidências científicas robustas para serem aceitos.
De acordo com o entendimento estabelecido, a permissão para que tratamentos não incorporados na lista sejam concedidos judicialmente sem critérios objetivos e de forma automatizada fragiliza a previsibilidade regulatória, aumenta a judicialização e ameaça o equilíbrio financeiro das operadoras. Esses efeitos repercutem não apenas entre os consumidores, mas também sobre o Sistema Único de Saúde (SUS), que acaba sobrecarregado.
O STF também enfatizou que não se deve impor à iniciativa privada obrigações que superem aquelas atribuídas ao SUS, dado que a saúde suplementar tem um caráter complementar.
Esse é um ponto crucial. Quando o Judiciário determina a cobertura de tratamentos não listados sem seguir os parâmetros estabelecidos pelo STF, ele não está apenas decidindo um caso, mas interferindo na lógica regulatória que foi construída para dar racionalidade e sustentabilidade ao setor.
Essa interferência pode levar a uma multiplicação descontrolada da judicialização, ao aumento dos custos assistenciais e à pressão direta sobre as mensalidades pagas pelos beneficiários. Em um sistema que depende do equilíbrio atuarial, cada decisão pode ter impactos que vão além do processo individual, causando efeito cascata sobre toda a cadeia do sistema de saúde suplementar, em especial para os planos de autogestão.
Ainda que a tese fixada pelo STF seja clara, magistrados de primeira instância e tribunais estaduais têm concedido tutelas de urgência que não se alinh não estão conforme aos critérios vinculantes da ADI 7265. Observa-se frequentemente que, em muitas dessas deliberações, não se consulta o NATJUS, não se analisa adequadamente o ato administrativo da ANS, nem se verificam a inexistência de alternativas terapêuticas ou a consistência das evidências científicas apresentadas, aceitando-se integralmente a indicação do médico assistente.
Esse cenário expõe um risco ainda mais grave: o aparente distanciamento entre a tese estabelecida pelo STF e sua aplicação nas instâncias ordinárias, o que enfraquece a uniformidade da jurisprudência e compromete a segurança jurídica.
Ademais, há sérias consequências econômicas; a ampliação da cobertura sem uma base técnica sólida resulta em custos que são repassados a todos os beneficiários, seja por meio de reajustes, seja pela diminuição da capacidade de manutenção dos planos. Em nível sistêmico, esse movimento pode criar um efeito dominó, elevando a litigiosidade, pressionando a sustentabilidade financeira das operadoras e, paradoxalmente, sobrecarregando o SUS, que deve acolher uma parte dos usuários devido à instabilidade do setor suplementar.
A adoção de decisões não coordenadas que ampliem as coberturas sem uma fundamentação técnica prejudica diretamente os custos assistenciais, aumenta as mensalidades, reduz a capacidade de manutenção dos planos e sobrecarrega ainda mais o SUS. Estudos citados durante o julgamento indicam que os impactos financeiros podem atingir dezenas de bilhões de reais, representando um risco sistêmico para o setor.
O que à primeira vista parece se tratar de uma vitória, na realidade pode mas se revela como um desamparo judicial com potencial de consequências coletivas catastróficas no médio e longo prazo, tanto para os planos de saúde quanto para os beneficiários e seus dependentes.
Essa situação destaca a importância de uma atuação judicial responsável e embasada tecnicamente, que considere os efeitos práticos de cada decisão no sistema como um todo, levando em conta os preceitos da ADI 7265.
A decisão do STF na ADI 7265 deve ser interpretada e aplicada em sua totalidade, especialmente nas análises de tutelas de urgência, uma vez que têm efeito vinculante. A rigorosa observância dos critérios definidos pela Suprema Corte não é somente uma exigência legal, mas uma necessidade para garantir o equilíbrio entre o direito à saúde e a sustentabilidade econômica do setor.
Ignorar tais parâmetros implica na violação de uma decisão vinculante, comprometendo a segurança jurídica e podendo levar ao colapso dos planos de saúde suplementar – um impacto que afetaria pacientes, operadoras, prestadores de serviços e até o SUS.
Mais do que nunca, é crucial que todos os atores jurídicos atuem com responsabilidade, rigor técnico e consciência dos impactos sistêmicos de suas decisões judiciais.
Finalmente, a mensagem deixada pela ADI 7265 é clara: proteger o paciente não significa desorganizar o sistema. O verdadeiro desafio está em garantir acesso responsável, fundamentado em evidências, regulação apropriada e racionalidade econômica. É desse equilíbrio e não da concessão automática de coberturas que depende a preservação da saúde suplementar a longo prazo.
Autores: Fernando Bueno de Castro e Diego Henrique Verhagem do VBC Advogados.
O post A ADI 7265 e o novo paradigma das tutelas de urgência em saúde suplementar: responsabilidade judicial e risco sistêmico apareceu primeiro em Portal do Paraná Notícias | Diário PR.
Fonte:: diariopr.com.br
